Das Ziel der Myotomie ist immer eine langfristige Besserung der Beschwerden zu erzielen. Gemäß Studien und auch eigenen Erfahrungen gelingt es in etwa 80 bis 90% der Patienten die Beschwerden langfristig zu verbessern und insbesondere eine gute Schluckfunktion zu erzielen. Dies ist gut belegt für das aktuelle Standardverfahren, die laparoskopische Myotomie nach Heller (LHM) . Auch mit der peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) lassen sich sehr gute Ergebnisse erzielen. Allerdings ist die Langfristigkeit der mit diesem Verfahren erzielten Ergebnisse noch nicht so gut belegt.
Bei einigen Patienten (10 bis 20%) ist nach beiden Verfahren im Verlauf mit einem Wiederauftreten der Beschwerden zu rechnen. Nun gilt es durch ein wohlüberlegtes diagnostisches Vorgehen herauszufinden, was die Ursache ist. Als diagnostische Maßnahmen stehen (ähnlich zur präoperativen Diagnostik) zur Verfügung:
- Ösophagogastroduodenoskopie
- Breischluckuntersuchung
- High Resolution Manometrie
- Refluxmessung
- Schnittbildgebung (wir bevorzugen Magnetresonanztomograhie, alternativ Computertomographie)
Zur Therapie können wiederum alle in der Primäbehandlung verwendeten Verfahren zur Anwendung kommen.
Auch die perorale endoskopische Myotomie (POEM) kann in bestimmten Fällen sehr gut zur Rezidivbehandlung nach vorangegangener laparoskopischer Heller Myotomie (LHM) verwendet werden. Dies ist dann der Fall, wenn ein anatomisches Problem durch Narbenbildung eher auszuschließen ist (was allerdings schwierig sein kann). Wenn POEM als Wiederholungsoperation durchgeführt wird, legen wir die Myotomie an der Hinterwand der Speiseröhre (sog. “posteriores POEM”) an. So kommen wir in ein nicht voroperiertes Gebiet an der Speiseröhrenmuskulatur.
Allerdings kann auch eine anatomische Veränderung ursächlich sein, zum Beispiel
- Narbenbildung im Bereich des Zwerchfelldurchtrittes der Speiseröhre (Hiatus, narbige Stenose), oder
- ein Problem mit der meistens zur Refluxvermeidung angelegte Fundusmanschette, oder eine Divertikelbildung (Aussackung der Speiseröhre) oberhalb der unzureichend durchgeführten oder wieder vernarbten Myotomie
- eine (infolge unzureichender oder wieder-vernarbter) Myotomie fortgeschrittene S-förmige Verbiergung der Speiseröhre (sigmoidale Transformation)
- etc., etc., etc.
Die Verfahrenswahl beim Rezidiv brauch viel Erfahrung. Prof. von Rahden berät sie gerne mit seiner Erfahrung mit über 500 Achalasie-Patienten.
In einem solchen Fall, wenn ein antomisches Problem zu vermuten ist, sollte die laparoskopische Wiederholungs-Myotomie zur Therapie bevorzugt werden, da man diese Probleme mit POEM eher nicht beseitigen kann, da POEM nur die Muskulatur adressiert. Ein muskuläres Problem (Hochdruckzone) kann mit der Myotomie auf dem Wege von POEM angegangen werden. Nicht jedoch ein ausserhalb der Speiseröhre gelegenes anatomisches Problem. Auch eine sigmoidal veränderte Speiseröhre kann man nur durch Mobilisation der Speiseröhre von außen versuchen “in Streckung” zu bringen, was auch positiv für die Schluckfunktion sein kann.
Vielen Patienten kann mit einer der beiden Optionen für eine Wiederholungsoperation gut und meist auch langfristig geholfen werden. Fälle in denen trotz messbar erfolgreich und gut durchgeführter Myotomie, mit endoskopisch guter Passage in den Magen trotzdem keine gute Entleerung der Speiseröhre erzielt wird, sind erfreulicherweise sehr selten.