Gastroösophagealer Reflux tritt nach POEM-Operation häufiger auf, als ehemals angenommen. Aktuell wird in der Literatur und den Fachgesellschaften intensiv die erhöhte Rate an postoperativem Reflux nach POEM-Operation diskutiert. In Studien haben in bis zu 50% eine messbar erhöhte Säureexposition in der Speiseröhre nach der POEM-Operation. Auch eine erhöhte Rate an Refluxösophagitis (durch den Reflux bedingte Speiseröhrenentzündung) wurde beschrieben.
In der eigenen Erfahrung ist die Refluxrate nach POEM etwas seltener (ca. 30%), was möglicherweise mit dem operativen Vorgehen und der routinemäßigen Verwendung des Endo-Flip-Verfahrens zu tun hat. Dies entspricht auch in etwa der Rate an gastroösophagealem Reflux nach LHM (ebenfalls ca. 30%), wenn diese ohne Hinzunahme einer Fundoplikatio durchgeführt wird. Wenn jedoch die LHM (was seit langem Standard ist) mit einer Fundoplikatio kombiniert wird, wird die Refluxrate auf unter 10% reduziert, nicht jedoch auf 0% gesenkt (Richards et al., 2004, Ann Surg).
Weiter zeigt die eigene Erfahrung, dass wenn Reflux auftritt dieser meist sehr gut mit Säureblockern zu behandeln ist. Ein Leidensdruck durch Refluxbeschwerden entsteht zumeist nicht. Nur sehr selten (5 von insgesamt 220 persönlich durchgeführten POEM Operationen) bedurften im weiteren Verlauf der Anlage einer Fundoplikatio zur Refluxkontrolle, wegen eines “Volumenreflux”
Welche Bedeutung hat nun die meßbar erhöhte Säureexposition der Speiseröhre?
Es ist diskutiert worden, dass Patienten durch die erhöhte Säureexposition eine erhöhte Rate der Bildung von Krebsvorstufen in der Speiseröhre haben könnte. Dies ist allerdings bislang nicht bewiesen. Auch bei Achalasie-Patienten sind beide Formen des Speiseröhrenkrebes seltene Erkrankungen.
Ein weiteres Argument, dass die erhöhte Säureexposition wenig Relevanz hat, ist die Tatsache, dass auch die vielen Patienten, die an einer primären gastroösophagealen Refluxkrankheit leiden, nicht zwingend einer Antirefluxoperation zur Reduktion dieser Säureexposition zugeführt werden. Im Gegenteil empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten hier fast ausschließlich die konservative Therapie mit Säureblockern (PPI) und sieht die Antirefluxoperation (Fundoplikatio) maximal als Resevremethode an (Koop et al., 2014, Z Gastroenterol).
Die diskutierten Probleme bezüglich der möglichen Schleimhautveränderungen durch den Reflux nach POEM erscheinen hauptsächlich durch den Wunsch nach einer umfassenden differenzierten akademischen Debatte bedingt, wenngleich dies natürlich nicht ohne weitere Langzeitbeobachtung entschieden werden kann.
Aus Sicht des Autors überwiegen die Vorteile der POEM Operation eindeutig und massiv gegenüber den Nachteilen einer messbaren erhöhten Säureexposition, die insbesondere angesichts der guten Behandelbarkeit mit PPI weiter in den Hintergrund tritt.
Auch muss betont werden, dass ja 70% der Patienten nach POEM in der eigenen Erfahrung gar keine erhöhte Säureexposition im Ösophagus haben.
Reflux nach POEM erfordert Diagnostik
Wenn Reflux nach Heller Myotomie auftritt, bedarf dies auf jeden Fall einer differenzierten Diagnostik um die Situation ärztlich einzuschätzen und die richtigen therapeutischen Konsequenzen zu ziehen. Dies bedeutet in jedem Fall sowohl eine funktionelle Diagnostik (HRM, Impedanz-pH-Metrie) als auch eine morphologische Diagnostik (Schnittbildgebung). Sowohl funktionelle als auch morphologische Aspekte zeigt die Breischluckuntersuchung.
Referenz
In Kürze werden Sie an dieser Stelle einen Link zu einem Vortrag von Prof. von Rahden finden (“Postoperativer Reflux: Das Ende von POEM”), den er im August 2018 auf dem großen Kongress VISZERALMEDIZIN als eingeladener Vortrag in der Achalasie-Sitzung gehalten hat. Dieser wird nocheinmal aufgezeichnet und auf YOUTUBE hochgeladen, da es sich um ein hochaktuelles und akademisch kontrovers diskutiertes Thema handelt, welches aber vermutlich im Sinne der Patienten “Pro POEM” zu entscheiden ist.